SEPSIE – SEPTICÉMIE
Un sepsis (du grec ancien σ?ψις « putréfaction ») est un syndrome d'infection générale et grave de l'organisme par des agents pathogènes.
Il était anciennement désigné par le terme de septicémie, signifiant littéralement « infection du sang » et utilisé pour la première fois par le médecin français Pierre Adolphe Piorry.
Depuis 2016, le sepsis est défini comme un dysfonctionnement d'organe secondaire à une réponse inappropriée de l'hôte envers une infection.
Un sepsis peut se développer à partir de n'importe quelle infection systémique sévère. La majorité des germes responsables proviennent du tube digestif. Ce sepsis peut être provoqué par un grand nombre de pathogènes, tels que les Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, ainsi que par d'autres micro-organismes.
Histoire médicale
Autrefois, le pronostic d'un sepsis était souvent fatal.
L'arrivée des antibiotiques modernes a permis aux équipes médicales de combattre efficacement ces infections qui restent néanmoins très dangereuses pour un organisme affaibli ou en cas de défenses immunitaires insuffisantes ou de microbe devenu multi-antibiorésistant.
Les sepsis génèrent annuellement une dépense de soins qui a été évaluée à 16,7 milliards de dollars aux États-Unis. En 2011, elle a été évaluée à 20 milliards de dollars.
Depuis la fin des années 1980, les bactéries Gram-positives sont devenues les organismes le plus souvent responsables de sepsis. Les taux de mortalité (pour la septicémie comme pour les sepsis sévères) ont diminué des années 1980 à 2000, mais le risque nosocomial et l'antibiorésistantes restent préoccupants. Les patients qui survivent à leur épisode de sepsis semblent en conserver des séquelles ou risquent, plus que la moyenne, de retomber malades ou de mourir dans les cinq ans qui suivent la guérison.
Facteurs de risque
Ont été identifiés comme facteurs de risque :
Des variations saisonnières ont été identifiées (le sepsis est plus fréquent en hiver dans les régions où il existe).
Traitement
Choc septique
Le traitement du choc septique (se traduisant par la chute de la tension artérielle, les frissons, les extrémités froides, la tachycardie) nécessite une hospitalisation en milieu de réanimation où seront placés, entre autres, des perfusions intraveineuses (goutte à goutte) qui permettront l'administration d'antibiotiques directement dans le sang, de l'oxygène, des produits comme la dopamine (nécessaire au bon fonctionnement du système circulatoire), etc.
Selon les cas on aura recours aux soins suivants:
- Transfusion sanguine, administration de concentrés de globules rouges
- Ventilation artificielle, traitement de l’état de choc
- Alimentation artificielle, administration d’insuline et surveillance du traitement
- Traitement des troubles de la coagulation
- Hémodialyse en cas de défaillance des reins
L’élimination des bactéries pathogènes se fait par l'utilisation d'antibiotiques ou par la chirurgie si nécessaire pour éliminer la source infectieuse. La septicémie exige un traitement rapide, qui ne doit pas attendre les résultats de l'hémoculture et de l'antibiogramme. Ce traitement doit être suivi pendant 15 jours.
Antibiothérapie
Plus le traitement est rapide, plus les chances de guérison sont grandes. Dans un premier temps on administre un traitement antibiotique à large spectre, en intraveineux et à dose élevée en attendant les résultats de l'antibiogramme.
Le choix des antibiotiques utilisés dépendra de la cause supposée de la septicémie. Si l’on soupçonne une origine pulmonaire certains germes spécifiques seront discutés, tandis que si l'origine suspectée est abdominale ou urinaire, d’autres seront envisagés.
Phagothérapie
La phagothérapie a été largement utilisée dans le monde avant la découverte des antibiotiques. Si elle a été progressivement abandonnée par les pays occidentaux séduits par les avantages de l’antibiothérapie, la phagothérapie est toujours employée et développée dans les pays de l'ancienne Union Soviétique. Dans les pays occidentaux, des patients victimes d'infection par bactéries multi-résistantes se regroupent pour faciliter l'accès aux traitements bactériophagiques étrangers.
Dans le cas d'un sepsis par bactérie multi-résistante, on peut envisager un traitement bactériophagiques bien qu'il y ait peu d'études sur le sujet.
Ancienne classification des états septiques
L'ancienne classification des états septiques remontait à 1992. Elle a été révisée en 2001, puis remplacée en 2016. Elle a introduit la notion de syndrome de réponse inflammatoire systémique.
Le sepsis était alors défini comme un syndrome de réponse inflammatoire systémique causé par une infection (preuve microbiologique comme une bactériémie ou forte suspicion clinique).
Ces différents états septiques sont, par ordre de gravité croissante :
- le sepsis,
- le sepsis grave : sepsis avec dysfonctionnement d'organe, hypoperfusion, ou hypotension,
- le choc septique : sepsis grave avec hypotension artérielle réfractaire à un remplissage adéquat.
Le pronostic est très différent pour chacun d'entre eux. Ainsi la mortalité au 28e jour est de 10 à 15 % dans le sepsis non compliquée, de 20 à 30 % dans le sepsis grave et de 40 à 50 % dans le choc septique.
Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Il s’agit d’une réponse à une agression grave, mais pas forcément infectieuse. Il est défini comme associant au moins deux des signes suivants :
- température supérieure à 38,3 °C ou inférieure à 36 °C
- fréquence cardiaque (pouls) supérieure à 90 par minute (90 bpm) (tachycardie)
- fréquence respiratoire supérieure à 20 par minute (polypnée ou hypocapnie) ou PaCO2 < 32 mmHg
- hyperleucocytose > 12 000 ou < 4 000 par millimètre cube ou plus de 10 % de cellules immatures (en l'absence d'autres causes connues).
Sepsis grave
C'est un sepsis avec dysfonctionnement d'organe, hypoperfusion, ou hypotension. Les anomalies d'hypoperfusion et de perfusion peuvent inclure, mais sans s'y limiter, l'acidose lactique, l'oligurie ou une altération aiguë de l'état mental. L'hypotension est définie par une pression artérielle inférieure à 90 mmHg ou une diminution de 40 mmHg par rapport à la tension habituelle (en l'absence d'autres causes connues).
Nouvelle classification des états septiques
Sepsis
Le sepsis est défini comme un dysfonctionnement d'organe secondaire à une réponse inappropriée de l'hôte envers une infection.
L'utilisation du syndrome de réponse inflammatoire systémique comme critère de définition pour le sepsis est abandonné en raison de sa faible performance statistique.
Cliniquement, le sepsis associe une infection avec un score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) ≥ 2 ou une augmentation du score supérieure ou égale à 2 points si il existait une dysfonction d’organe avant l'infection.
Choc septique
Le choc septique associe un sepsis avec :
- nécessité d’utiliser des vasopresseurs QSP PAM ≥ 65 mmHg ;
- lactatémie > 2 mmol/L (36 mg/dl) ;
- malgré un remplissage vasculaire adéquat.
Le risque de mortalité intra-hospitalière est de 40 %.
